La persona como sujeto de la medicina

Foto: Eric Cassell Fundació Víctor Grífols

Un texto clásico de un maestro de la medicina humanizada

Por Eric Cassell | 31 JUL 23

¿Qué es una persona enferma?

Introducción

Permítanme que comience con la típica anécdota de médico orgulloso de sí mismo. Hace mucho tiempo, hacia 1970, tres hermanas me pidieron que visitara a una tía anciana que estaba tan débil que no podía levantarse de la cama. Fui a su casa y la paciente tenía tal anemia que estaba literalmente tan blanca como las sábanas. Pero no presentaba ningún otro síntoma; de no ser por la anemia, no parecía padecer enfermedad alguna. Diagnostiqué una anemia perniciosa y la ingresé en el hospital, donde se confirmó el diagnóstico. La paciente se curó con un tratamiento de vitamina B12. Me sentí muy satisfecho al haber diagnosticado una anemia perniciosa durante una visita a domicilio.
Esta anécdota típica se refiere a un acontecimiento: el diagnóstico de una enfermedad poco común durante una visita a domicilio. Pero ahí no acaba la cosa. ¿Cómo llegué a esa casa? Las tres hermanas eran pacientes mías –las conocía bien desde hacía casi una década– y todas compartían piso. Por eso, cuando visité a la tía, no me consideraron un extraño. Gracias a lo cual, la tía –que era muy pudorosa– me permitió que la examinara y no ofreció resistencia al ingreso en el hospital. Luego siguió siendo mi paciente durante muchos años hasta su fallecimiento. Esta señora me vio como un médico de confianza en el papel tradicional del doctor amable que diagnostica y trata enfermedades y que protege contra la muerte.
¿Dónde aprende un médico a portarse correctamente con los pacientes, a valorarlos y a sintonizar con ellos? Se aprende en la facultad de medicina y en la formación una vez graduado. Los educadores médicos lo denominan «currículo informal», ya que no se enseña de forma activa, como si estos temas no se considerasen importantes. Puede que en 1970 no se creyese importante comprender a los pacientes, pero ahora esta comprensión resulta fundamental para una buena práctica médica, ya que las enfermedades han cambiado, del mismo modo que la asistencia médica. La señora de la historia se podía curar con una inyección de vitamina B12 al mes, pero las enfermedades contemporáneas no suelen ser de este tipo.
Las enfermedades típicas de nuestra época son afecciones crónicas, como el cáncer, la insuficiencia cardíaca, el VIH-sida, la artritis, las enfermedades pulmonares crónicas, la demencia o las enfermedades propias del envejecimiento. Las enfermedades crónicas no son atendidas principalmente por médicos, sino por los mismos pacientes, por la familia y por otros cuidadores con el asesoramiento de médicos. Muchas de las personas que sufren estas enfermedades realizan numerosos desplazamientos al hospital a lo largo de los años y terminan sus vidas ingresadas. Saber quiénes son como personas y cómo la enfermedad transforma su condición de persona mejora la atención que estas personas reciben.

¿Qué es la enfermedad?

Creemos que la gente está enferma debido a su afección –su cáncer, su insuficiencia renal o cardíaca– y esto deriva de nuestra definición de la persona enferma como alguien que padece una enfermedad. Me gustaría que considerasen otra definición de la enfermedad que resulta más útil y está más relacionada con lo que supone estar y sentirse enfermo. Los pacientes están enfermos cuando, debido a un deterioro funcional, no pueden perseguir sus metas y objetivos. La reacción de los médicos ante lo que los pacientes les cuentan, lo que revelan sus reconocimientos y toda la información técnica que descubren se dirige a realizar un diagnóstico y tomar una decisión en cuanto al tratamiento. Deben recordar que el diagnóstico no es algo en sí mismo; el diagnóstico no es más que un nombre que se ha asignado a una abstracción. Se trata de una abstracción muy útil –el nombre de la enfermedad y lo que significa–, ya que con ese nombre uno puede descubrir muchas cosas sobre la enfermedad que son el resultado de décadas de experiencia, investigaciones en laboratorios y toda la sabiduría acumulada sobre dicha enfermedad.
La enfermedad, independientemente de cualquier nombre o significado que le asignemos, es «un trastorno o anormalidad de la función». La enfermedad es mayor que la afección a la que se refiere el nombre del diagnóstico y mayor que la experiencia de enfermedad del paciente, ya que incluye aspectos de los que no tienen conciencia ni los pacientes ni los médicos. Por ejemplo, si el pensamiento de un paciente se ve afectado por la enfermedad, o su expresión emocional, o su capacidad para mantener relaciones, pero ni el paciente ni sus médicos son conscientes de ello, estos aspectos no se incluirán en las definiciones de la enfermedad. Su enfermedad abarca más que unos síntomas y la experiencia de pacientes. Existen, pues, tres «entidades» distintas que describen qué le ocurre al paciente:

La enfermedad como dolencia: una característica del paciente que se compone de todas las molestias o trastornos de la función que se den.
La enfermedad como padecimiento: la atribución subjetiva a las manifestaciones del trastorno de un nombre, una descripción o una creencia, por parte del paciente, según las experimenta él mismo.
La enfermedad como afección: el nombre o el proceso patológico al que el médico o el diagnóstico atribuye el trastorno del paciente.

¿Dolencia, padecimiento y afección? ¿Se trata de dividir a la persona del mismo modo que, por ejemplo, se divide entre mente y cuerpo o persona y cuerpo (las famosas dicotomías)? No. Sólo hay una persona enferma que padece trastornos funcionales, los cuales existen efectivamente en dicha persona. Es como si los trastornos funcionales, la enfermedad como dolencia, fueran un texto que el paciente leyera de un modo y el médico de otro. Nada de lo anterior es a lo que nos referimos cuando queremos comprender mejor el significado de la enfermedad como dolencia para describir a una persona enferma. Si contemplamos la funcionalidad desde una perspectiva distinta, sin embargo, nos damos cuenta de que el deterioro funcional se da en todas las personas enfermas.

¿Qué es la funcionalidad?

La funcionalidad humana es un conjunto exhaustivo y absoluto de actividades que incluye toda la gama, desde la celular hasta la espiritual; comer, pensar y amar son todas funciones entre miles más. En el logro de objetivos, aspiraciones y metas interviene una jerarquía de funciones que van desde la molecular hasta la social y la espiritual. No existe ninguna frontera entre el cuerpo y las demás partes de la persona en lo que respecta a sus funciones y a los objetivos que éstas apoyan. La enfermedad como dolencia se compone de todo el fenómeno que le sucede a la persona enferma: personal, emocional, social, físico y espiritual.
Recuerden que lo único real es la persona enferma, que es la amalgama de todas las características tanto de la enfermedad como afección, que es lo que ve el médico, como de la enfermedad como padecimiento, que es lo que experimenta el paciente. Por ejemplo, el cáncer de mama no es simplemente el característico bulto y la patología del tejido mamario. El cáncer de mama es todo el espectro, para la persona que lo padece, de todos los aspectos físicos, psicológicos, sociales y personales que se han asociado al tejido mamario anormal o han sido iniciados por el mismo, tratamiento inclusive: la cirugía y sus efectos, la radiación, la quimioterapia, la desfiguración (si ocurre), el miedo, la vergüenza, la ira, los conflictos emocionales conocidos o desconocidos. Todo esto es lo que es el cáncer de mama para esa mujer (o ese hombre).

Etapas de la enfermedad como dolencia

El sello distintivo de la enfermedad como dolencia son los síntomas: desde una nariz que sangra hasta un dolor atroz. Todos los síntomas son consecuencia de alteraciones de la funcionalidad. Las personas pueden presentar síntomas leves, o síntomas muy molestos pero durante periodos relativamente cortos, como una nariz que sangra, dolor en la garganta, estornudos o tos, en cuyo caso no suelen considerarse enfermas. Los síntomas como la tos, la expulsión de flema o la sibilancia intermitente pueden prolongarse durante semanas o meses, pero los aceptamos o los atribuimos a causas cotidianas como el tabaco y no nos consideramos enfermos. En ocasiones, el peso de los síntomas puede ser considerable: –dolores, dificultades en la vida cotidiana debido al anquilosamiento de las articulaciones, dificultades para caminar, falta de aliento, molestias abdominales, trastornos intestinales y otras molestias similares– pero nos acostumbramos a estas cosas, cambiamos nuestros comportamientos cotidianos, elaboramos racionalizaciones y excusas para los síntomas y no nos consideramos enfermos. Hay personas que son capaces de cualquier cosa antes que reconocer que tienen algún problema o que deberían ir al médico. Hay incluso personas extraordinarias que, a pesar de padecer enfermedades muy graves o que implican un riesgo de muerte, y de sufrir síntomas de peso, viven sus vidas adaptadas a su dolencia y sin considerarse enfermas. Hacen lo que les parece importante y viven sus vidas como si no estuvieran enfermas. Pero luego algo cualitativamente distinto sucede y la enfermedad como padecimiento ocupa un lugar central en la vida del paciente. Estamos ante un estado de padecimiento.

Estado de padecimiento

La característica fundamental de este estado consiste en la desviación de todos los pensamientos y las acciones de la persona hacia dicho estado:

Hacia la desesperanza en un estado de desesperación.
Hacia el dolor en un estado de dolor.
Hacia el objeto del amor en un estado de amor.
Hacia la dolencia en un estado de dolencia.

Elimpacto de un estado de padecimiento en la persona es generalizado: abarca desde lo social hasta lo molecular. Lo que le ocurre al paciente se compone del fenómeno completo –las cosas personales, emocionales, sociales, físicas, espirituales– que le suceden a la persona enferma. Esta es la experiencia personal que a menudo queda oculta por el enfoque del médico en las características y el fenómeno de la enfermedad como afección. Pero es esta experiencia personal –decrepitud, fragilidad, debilidad, falta de energía, extenuación– más que, por ejemplo, la tos o la pérdida de apetito, lo que hace que la persona sepa que está realmente enferma.

La persona enferma

Ahora sí podemos empezar a describir a las personas enfermas y a compararlas con las personas ordinarias. Primero hemos tenido que deshacernos de toda idea de enfermedad (en el sentido de dolencia) como lo que los pacientes que padecen una enfermedad experimentan. Hemos tenido que deshacernos de nociones cotidianas de las enfermedades (en el sentido de afecciones) como si éstas fueran lo verdadero. Hemos tenido que entender que el concepto de una persona enferma es mucho más amplio que simplemente alguien que sufre una enfermedad (en el sentido de padecimiento), aunque sea grave. En la mayoría de los casos, las personas enfermas presentan síntomas que son visibles y que parecen ser toda la enfermedad. La experiencia de los síntomas destaca por encima de lo demás; sobre todo el dolor. Aunque también las náuseas y los vómitos, la disnea o quizá todo síntoma si es lo suficientemente grave como para dominar la experiencia del paciente.
El miedo y la incertidumbre. Estas y todas las demás manifestaciones de la enfermedad como padecimiento ocupan un lugar central en la vida del paciente y en las acciones de sus médicos. El paciente como persona parece desplazarse a la periferia. Existen determinadas características que están presentes en todas las enfermedades (en el sentido de padecimiento) graves, independientemente de qué enfermedad sea y dónde se encuentren los pacientes. Las personas que padecen una enfermedad están desconectadas de los sanos y de su mundo. En la salud sabemos que estamos vivos mediante nuestra conexión con el mundo. Mediante el tacto, el oído, la vista y los demás sentidos; mediante nuestro interés en las cosas que nos rodean, nuestras relaciones con otras personas y nuestro trato con otros. En la enfermedad como padecimiento, por leve que sea, algunas de estas conexiones se pierden. Cuando el padecimiento se agrava o se convierte en un estado vital, la conexión del paciente con el mundo se reduce aún más, una situación que empeora por el aislamiento en lugares especiales como los hospitales. O mediante la pérdida de interés y la reducción progresiva del campo sensorial. La persona que padece una enfermedad pierde la sensación de indestructibilidad que se posee normalmente (lo que en psicología se suele llamar omnipotencia).
¿Por qué es una estupidez decirle a alguien a quien acaban de comunicar que su enfermedad podría ser mortal que todos nos podemos morir en cualquier momento? Porque esa persona ya lo sabe. Cuando la sensación de indestructibilidad se pierde, el mundo se convierte en un lugar muy peligroso. La persona enferma se centra en los miedos, las amenazas, los peligros, los riesgos y la fragilidad. La persona que padece una enfermedad pierde omnisciencia; la plenitud de la razón. Cuando estamos sanos, creemos que sabemos cosas sobre el cuerpo, las enfermedades, los médicos, los tratamientos, etc. Creemos que poseemos un conocimiento bastante completo. Y hoy en día todo el mundo lo sabe todo. Pero cuando sobreviene la enfermedad (en el sentido de padecimiento), de repente, el conocimiento resulta incompleto. Lo que sabemos no resulta suficiente; sobre todo en vista de todas las incertidumbres que se presentan. Y si a esto sumamos la pérdida de interés, resulta muy difícil pensar con claridad.
La enfermedad (en el sentido de dolencia) provoca un deterioro cognitivo. Cuando una persona está confinada a la cama y precisa cuidados habituales, su capacidad para pensar se ve dañada. No puede ponerse en el lugar del otro. No puede manejar abstracciones; es una persona concreta. Simplemente, no puede pensar con claridad. Esto se suele denominar regresión, como si fuera una característica de esta persona en particular, en lugar de ser el padecimiento en sí. La enfermedad como dolencia provoca un deterioro emocional: el enfermo puede sentirse alejado de sus emociones o incluso no sentirlas en absoluto; especialmente los sentimientos de amor y afecto. La persona que padece una enfermedad se vuelve impotente y pierde el control; lo que a menudo constituye el aspecto más aterrador de la dolencia. El médico debería reconocer la posibilidad de que el paciente se sienta impotente o sin control. La enfermedad como padecimiento tiene síntomas: la percepción, la sensación o la conciencia de que algo va mal, un cambio o pérdida de funcionalidad o un deterioro funcional, una sensación anormal, como dolor. La persona enferma asigna un significado a estos síntomas, que se convierten en su centro de atención. Todo lo que forma parte del mundo de enfermedad del paciente se convierte en el centro de atención. Estos síntomas y las demás realidades sobre la enfermedad (en el sentido de padecimiento) se convierten en el centro de atención de la persona enferma. Todo se escrutina en busca de pistas que indiquen qué le pasa o qué le pasará al paciente. El comportamiento del personal –incluso su expresión; si sonríen o fruncen el ceño–; todo se escrutina en busca de pistas que indiquen qué le pasa a la persona enferma.
Los acontecimientos y las circunstancias del mundo exterior que antes importaban al paciente pierden relevancia en comparación con el mundo de enfermedad del paciente. Puede que parezca que médicos, enfermeros y demás personal sanitario adquieren más importancia que incluso la propia familia. Al fin y al cabo, parecen ser los que guardan las llaves de la supervivencia. Alguien que visita al paciente todos los días, o que está allí «todo el tiempo», y se muestra especialmente atento puede adquirir una relevancia cada vez mayor para el paciente, de un modo desproporcionado a su importancia real. Por eso, en ocasiones, los testamentos se cambian en el hospital a favor de personas que desempeñan este papel.
La enfermedad como padecimiento implica un cambio en los objetivos. Mientras permanecemos despiertos, nuestra vida está en todo momento repleta de objetivos, y las miles de funciones del cuerpo y la persona se encuentran al servicio de esos objetivos y metas. Los objetivos y las metas forman una pirámide. Los objetivos menores, como preparar el coche, están al servicio de otros mayores, como ir en coche al trabajo, los cuales se encuentran a su vez al servicio de otros aún mayores, como ascender en el trabajo, y éstos también facilitan otros mayores, todos los cuales acaban estando al servicio del objetivo fundamental, que es ser uno mismo. A excepción de los objetivos más básicos de la pirámide, la satisfacción de objetivos precisa de otras personas. Aunque podamos hacer cosas nosotros mismos, rara vez puede uno realizar incluso las tareas más ordinarias completamente solo. Los empleados de correos, los dependientes, los operadores de los servidores informáticos, los trabajadores de la empresa o los compañeros de trabajo, los familiares y muchas otras personas son necesarias para completar tareas, facilitar la realización de cosas y llevar a término tus metas. En la enfermedad (en el sentido de dolencia), los objetivos se estrechan y se centran en la conservación de uno mismo de un modo mucho más restringido que en las personas sanas. Consisten en el alivio del sufrimiento, la realización de funciones fisiológicas sencillas pero necesarias, estar en presencia de otros y cumplir las funciones sociales más básicas. Aun así, a menos que se dé un sufrimiento agudo, el objetivo central de ser uno mismo sigue ocupando un lugar muy importante.

El sufrimiento

El sufrimiento es un estado vital especial y una forma extraordinaria de angustia que se puede dar en enfermos porque las causas más reconocibles de sufrimiento a menudo son provocadas por enfermedades físicas. Incluso cuando el sufrimiento ha sido provocado por una enfermedad, dicho sufrimiento no es la enfermedad; es sufrimiento. Cuando la causa del sufrimiento es un dolor, dicho sufrimiento no es el dolor; es sufrimiento. Cuando existe dolor y comienza el sufrimiento, la terrible angustia no es ya el dolor, sino el sufrimiento. El sufrimiento aparece cuando una fuente de angustia resulta tan amenazante o tan grave que la persona pierde la sensación de estar intacta o íntegra como persona y continúa hasta que la angustia o su amenaza desaparecen, o bien hasta que la persona vuelve a estar intacta o íntegra de algún otro modo.
El sufrimiento posee otras características únicas.

El sufrimiento es personal: siempre implica un futuro; por ejemplo, qué pasará si el dolor continúa, incluso aunque el dolor no sea tan agudo ahora mismo.
El sufrimiento siempre abarca no sólo la angustia en sí, sino su significado. Los cuerpos no tienen sentido del futuro y los cuerpos no crean significados; sólo las personas pueden hacerlo. El sufrimiento es algo que le ocurre a las personas, no a los cuerpos. Los cuerpos no sufren; las únicas que sufren son las personas.
El sufrimiento siempre es individual. Lo que causa sufrimiento a una persona puede que no lo cause a otra. Incluso cuando más de una persona sufre a raíz del mismo estímulo –por ejemplo, un tipo de dolor determinado como el de un aneurisma torácico–, las características del sufrimiento de cada persona serán distintas porque las personas son diferentes.
El sufrimiento siempre implica un conflicto con uno mismo. Un ejemplo muy simple: puede que una persona quiera ceder o sucumbir al dolor, mientras que otra parte de esa misma persona prefiera combatirlo y sobrevivir, creándose un conflicto que no hace más que sumarse a la angustia que está sufriendo.
En el sufrimiento que tiene lugar en las enfermedades crónicas, la persona puede que quiera e intente ser como cualquier otra persona, pero resulta imposible debido al deterioro funcional que se produce en la enfermedad. Aquí surge un conflicto entre el deseo de ser como los demás y la parte que quiere contenerse debido al deterioro funcional.
El sufrimiento siempre implica la pérdida de un objetivo fundamental. Cuando sobreviene el sufrimiento, los objetivos de la persona centran su atención en la raíz del sufrimiento. Las ideas de uno mismo en el sentido más amplio –características de la persona sana– desaparecen.
El sufrimiento siempre es solitario. El sufrimiento es solitario porque siempre tiene su origen dentro del individuo y no se comparte con otros. Y es solitario debido a la pérdida de un objetivo fundamental.

Comparaciones entre enfermos y sanos: varios enunciados sencillos
En este apartado comparamos entre enfermos y sanos. Las características de la enfermedad como dolencia se manifiestan de un modo más pronunciado en un «estado de enfermedad» (en el sentido de dolencia), pero el deterioro funcional se halla en grados diversos en todas las personas enfermas. Las personas que permanecen en cama con una enfermedad de larga duración, pero que en todos los demás aspectos parecen ser como las personas sanas, sufrirán los deterioros relacionales, cognitivos y emocionales característicos de los enfermos. En el extremo contrario, las personas que de un modo repentino y contundente son arrojadas al mundo de la enfermedad –por ejemplo, a raíz de un accidente–, comenzarán inmediatamente a manifestar características de la enfermedad como padecimiento; por ejemplo, iniciará inmediatamente una relación terapéutica con los médicos que las traten –personas completamente desconocidas– caracterizada por la confianza y la obediencia.
Recuerden que recapitulé la definición de persona del siguiente modo: «Una persona es un individuo humano corpóreo, determinado, pensante, sensible, emocional, reflexivo, relacional y actuante». Si pensamos en la persona enferma nos damos cuenta de que, aunque sigue siendo un individuo humano, todos los demás calificativos de esta breve definición han cambiado.

Aunque la persona enferma sea corpórea, lo cierto es que su cuerpo ha cambiado, al igual que la relación de la persona con su cuerpo.
La persona enferma tiene objetivos, pero su centro de atención se ha desviado a su misma persona. Si además sufre, su atención se ha restringido aún más y se dirige a la raíz del sufrimiento.
La persona enferma piensa, pero su función cognitiva está afectada y su centro de atención se ha reducido a su propia persona y poco más. No sé cómo definir la corriente de pensamientos del enfermo, ya que no tengo constancia de que se haya estudiado.
La función emocional también se ha transformado. Aunque la emotividad esté presente y puede estar al servicio de la función valorativa de las emociones, la emotividad como forma de ser (como sería mostrarse afectuoso) ha cambiado en el enfermo y se distancia de sus objetos.
El mundo del enfermo es un lugar donde la existencia es inmediata; es el mundo deteriorado del aquí y el ahora. Cuando se piensa en el pasado es para recordar como eran las cosas antes y ya no. El futuro se percibe como el mundo deteriorado de ahora prolongándose hasta el futuro.
Al igual que la persona sana, la enferma vive en una red de relaciones. Pero sus relaciones son diferentes. Quien antes desempeñaba un papel dominante –ya sea como marido, hermano mayor o jefe– ahora se percibe como más débil y dependiente.
En una enfermedad aguda, otras personas ayudan y prestan su apoyo al enfermo, por lo que su importancia personal se mantiene con la expectativa de que pronto volverá a ser la misma persona de antes. Sin embargo, en una enfermedad crónica caracterizada por un deterioro funcional que se prolonga durante mucho tiempo, el poder personal del enfermo es una de las funciones deterioradas.

Dependiendo del tipo de enfermedad –por ejemplo, una enfermedad renal crónica que requiere diálisis–, el personal médico puede adquirir una gran importancia que se resta a los familiares. Igualmente, la persona enferma se encuentra ahora en una nueva e importante red de relaciones y los médicos y enfermeros adquieren una importancia cada vez mayor. Toda decisión de cierta envergadura que tomamos implica siempre a otros –por lo general, de un modo informal–, ya que podemos ver el punto de vista de otras personas –y a menudo lo hacemos–, además del propio.
El deterioro cognitivo de las personas enfermas se expresa, entre otros modos, en que no pueden ver el punto de vista de otros. No pueden ver las cosas del mismo modo que las ven otros. Toda decisión adoptada por un enfermo se toma principalmente en base a su punto de vista y no al de otros. Los seres humanos pueden actuar, hacer cosas, construir cosas y facilitar la realización de cosas. No es el caso del enfermo. Cuando Aleksandr Solzhenitsyn quiere definir nítidamente qué le ocurre al médico de la sala de oncología que desarrolla cáncer, se lo lleva a que le hagan una placa. En realidad, en ese momento no sabemos si tiene o no cáncer, pero no importa; está enfermo y los enfermos no hacen, sino que se les hace.
Ninguna de estas características de la persona enferma nos sorprende. Aunque en unos enfermos unas características serán más pronunciadas que otras, así se manifiesta una dolencia grave. Las razones por las que las personas no quieren estar enfermas son de peso. Lo que resulta sorprendente es que todas estas características del enfermo hayan permanecido ocultas en lo que respecta al mundo de la bioética. En épocas anteriores, antes de que los pacientes se convirtieran en personas, dudo mucho que hubiera sido necesario recordarle a nadie cuál es la naturaleza de la persona enferma. Por alguna razón, cuando al enfermo se le otorga la condición de persona, tras la segunda Guerra Mundial, es como si esperásemos que fuera igual que los demás. Pero no lo es. El gran desafío lo representa el cambio en la posición del enfermo. Hasta la segunda Guerra Mundial, los enfermos recibían un tratamiento distinto al de los sanos. Estar enfermo suponía perder la categoría plena de persona en la sociedad. Como los discapacitados, los ancianos y los pobres, los enfermos no participaban de la libertad personal de los sanos. Aunque estas categorías humanas se reconocieran oficialmente como personas, no compartían la posición social de los sanos. A veces, en el mundo occidental del siglo XXI, nos cuesta trabajo comprenderlo. Sin embargo, aún existen sociedades en las que los enfermos pierden su posición de personas plenas en la sociedad.

Este texto es un fragmento del artículo "La persona como sujeto de la medicina" publicado por Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols.